فلج ارب : علت و درمان آسیب عصبی شبکه بازویی با فیزیوتراپی و …

فلج ارب (Erb’s palsy) نتیجه‌ای از آسیب فیزیکی معمولاً در زمان زایمان است. شدت این عارضه می‌تواند از خفیف تا شدید باشد و بستگی به شدت آسیب دارد. فلج ارب در صورتی ایجاد می‌شود که بخش بالایی شبکه عصبی براکیال (بازو) آسیب ببیند. اعصابی که در این شبکه قرار دارند، حس و حرکت دست نوزاد را کنترل می‌کنند. بنابراین، آسیب به این ناحیه می‌تواند منجر به مشکلات حسی و حرکتی شود.

فلج ارب گاهی به عنوان فلج شبکه براکیال نیز شناخته می‌شود، زیرا در زمان زایمان، اعصاب این شبکه فشار می‌بینند و آسیب می‌بینند. این مشکل به علت دیستوشی شانه یا گیرافتادگی شانه در زمان زایمان رخ می‌دهد. دیستوشی شانه زمانی رخ می‌دهد که شانه‌های نوزاد پس از خارج شدن سر، در پشت استخوان پوبیس گیر می‌کنند. عموماً فلج ارب ناشی از مشکلات زایمان اتفاق می‌افتد. اگر نوزاد برای خروج از مجرای زایمان بیش از حد بزرگ بوده و یا در پشت استخوان پوبیس مادر گیر کرده باشد، ممکن است لازم باشد پزشک برای انجام زایمان مداخله کند. کشیدن سر نوزاد، چرخاندن آن و استفاده از فورسپس و وکیوم برای کمک به زایمان، همه می‌توانند منجر به ایجاد فلج ارب شوند.

چه عواملی باعث بروز فلج ارب می‌شوند؟

فلج ارب معمولاً در طی زایمان دشوار ایجاد می‌شود و می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد. فلج ارب در برخی از موارد در اثر عوارض زایمان و یا دشواری زایمان و به خصوص زمانی که نوزاد بزرگ‌تر از حد عادی است ایجاد می‌شود. در برخی از موارد نیز ممکن است فشار زیاد از طرف پزشک، عدم استفاده‌ی صحیح از ابزارآلات زایمان و یا عدم تجویز سزارین در مواردی که انجام آن ضروری است منجر به فلج ارب شوند. در اکثر موارد فلج ارب در اثر موارد زیر اتفاق می افتد:

عدم تناسب اندازه‌ی سر نوزاد با کانال زایمان (سفالوپلویک)

یکی از علل بروز فلج ارب عدم تناسب سفالوپلویک (CPD) بوده که در طی آن اندازه‌ی نوزاد برای خارج شدن از کانال زایمان بیش از حد بزرگ است. معمولاً در طی هفته‌های آخر بارداری پزشک توانایی تشخیص این مشکل را داشته و به منظور جلوگیری از عوارض احتمالی آن، زایمان با روش سزارین را تجویز می‌کند. فلج ارب یکی از عوارض احتمالی عدم تناسب سفالوپلویک است چراکه در زمان وارد شدن نوزاد به کانال زایمان و فشار رو به جلو، گردن نوزاد فشار بسیار زیادی را متحمل خواهد شد.

آسیب ناشی از زایمان با فورسپس

فورسپس یک ابزار مخصوص زایمان بوده که به چنگال سالاد شبیه است. در مواقع زایمان دشوار، پزشک با استفاده از فورسپس دو طرف سر نوزاد را گرفته و زمانی که انقباضات رحم ایجاد می‌شوند پزشک با کشیدن فورسپس به حرکت کردن نوزاد در کانال زایمان کمک می‌کند. در صورتی که پزشک به خوبی از فورسپس استفاده نکند این ابزار باعث بروز آسیب‌هایی مثل فلج ارب، آسیب به صورت و آسیب‌های مغزی می‌شود.

آسیب ناشی از زایمان با وکیوم

وکیوم دستگاهی است که پزشک برای کشیدن نوزاد در کانال زایمان از آن استفاده می‌کند. در طی زایمان طبیعی، وکیوم بر روی سر نوزاد قرار داده شده و با ایجاد مکش بر روی سر می‌چسبد. سپس در زمان انقباض رحم این دستگاه به حرکت نوزاد در کانال زایمان کمک می‌کند. در صورتی که پزشک به خوبی از دستگاه وکیوم استفاده نکند ممکن است نوزاد دچار مشکلاتی مثل فلج ارب، شکستگی جمجمه یا خونریزی مغزی شود.

زایمان عادی (با سر)

زمانی که استخوان شانه‌ی نوزاد در پشت استخوان پوبیس مادر گیر می‌کند سر او به منظور رها کردن شانه به طرف پایین خم می‌شود. این فشار باعث دور شدن سر و گردن از شانه‌ها شده و در صورتی که پس از آن زایمان انجام نشود به این عارضه دیستوشی شانه گفته می‌شود. در موارد شدید فشار وارد شده بر روی شانه‌ها باعث آسیب به شبکه‌ی براکیال یا فلج ارب می‌شود.

زایمان بریچ (وارونه)

زمانی که نوزاد در وضعیت بریچ قرار داشته باشد معمولاً چند هفته قبل از زایمان پزشک آن را تشخیص خواهد داد. در اکثر موارد انجام زایمان سزارین به منظور پیشگیری از عوارض احتمالی و خطرات غیر ضروری زایمان بریچ تجویز می‌شود. یکی از خطرات زایمان بریچ، احتمال حرکت نکردن نوزاد در داخل کانال زایمان است. این مشکل باعث فشار آمدن بر روی مغز شده و می‌تواند منجر به آسیب‌های مغزی شود. یکی دیگر از خطرات احتمالی این روش، پیچ خوردن بند ناف و کمبود اکسیژن نوزاد در زمان زایمان خواهد بود.

کشیدن محکم دست‌ها

یکی دیگر از دلایل بروز فلج ارب، کشیدن محکم دست‌ها توسط پزشک در حین زایمان است. اول خارج شدن دست‌ها در هنگام زایمان نادر بوده بنابراین اکثر آسیب‌های وارد شده در اثر کشیدن دست‌ها بعد از زایمان ایجاد می‌شوند. این مشکل عموماً در اثر بلند کردن نوزاد با گرفتن دست‌ها و وارد کردن فشار غیرطبیعی ایجاد می‌شود.

سزارین (C-Section)

با وجود اینکه یکی از شایع‌ترین دلایل بروز فلج ارب کشیدن نوزاد در طی زایمان طبیعی است، در موارد نادر این اتفاق در طی زایمان سزارین نیز بروز پیدا می‌کند. بر اساس داده‌های موسسه‌ی ملی سلامت آمریکا (NIH)، کشیدن یک طرفه‌ی نوزاد در حین زایمان سزارین می‌تواند منجر به فلج ارب شود که این عارضه نادر بوده و فشار از طرف بدن مادر نیز می‌تواند در بروز آن نقش داشته باشد.

علائم فلج ارب

فلج ارب زمانی مشخص می‌شود که نوزاد در یک دست دچار ضعف بوده و نتواند آن را حرکت دهد و یا با دست دیگر خود بیشتر کار کند. فلج ارب ممکن است خفیف بوده و تنها باعث ضعف یا درد جزئی شده و یا باعث فلج کامل دست آسیب دیده شود. تشخیص زودهنگام فلج ارب اهمیت زیادی دارد تا بتوان به سرعت برنامه‌ی درمانی مناسب را برای آن شروع کرد.

با مداخله‌ی زودهنگام می‌توان از اختلال در رشد نوزاد یا اخلال در سبک زندگی و ناتوانی جلوگیری کرد. ازجمله شایع‌ترین علائم فلج ارب که والدین متوجه آن‌ها می‌شوند می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ضعف در یک دست
• مشکل در حرکات دایره‌ای شانه یا حرکات مفصل آرنج
• کاهش دامنه‌ی حرکتی در مفاصل آسیب دیده
• گرفتگی مفاصل درگیر
• افزایش یا کاهش میزان حساسیت پوست
• کاهش توانایی‌های حرکتی ظریف
• درد و ناراحتی

نوزادان و کودکان ممکن است برای مدت زمان‌های متفاوتی به این عارضه دچار باشند. کوتاه یا بلند مدت بودن عارضه به شدت آسیب و وضعیت سلامت عمومی کودک بستگی خواهد داشت.

تست‌های تشخیصی فلج ارب

در حالی که ممکن است علائم موجود نشان دهنده‌ی فلج ارب باشند احتمالاً پزشک برای تأیید تشخیص خود تست‌هایی را تجویز خواهد کرد. این تست‌های عبارت‌اند از:

• گرافی با اشعه‌ی ایکس. به منظور تشخیص فلج ارب یا دیگر عارضه‌های مربوط به شبکه‌ی براکیال در نوزاد می‌توان از گرافی ساده استفاده کرد. در این روش از اشعه‌ی ایکس برای بررسی آسیب به استخوان‌ها و ارگان‌های داخلی استفاده می‌شود.
• الکترومیوگرافی (EMG). الکترومیوگرافی تکنیک مورد استفاده برای بررسی و ضبط فعالیت الکتریکی عضلات اسکلتی است. الکترومیوگرافی برای بررسی شدت آسیب عصبی وارد شده به شبکه‌ی براکیال کارایی خواهد داشت. در این روش متخصص اطفال یک سوزن را وارد عضله‌ی بازوی کودک کرده و الکترودهای موجود میزان فعالیت الکتریکی عضله در زمان انقباض و استراحت را اندازه گیری می‌کنند.
• تست سرعت هدایت عصبی (NCS). تست سرعت هدایت عصبی بخشی از الکترومیوگرافی خواهد بود. این روش سرعت انتقال سیگنال‌های الکتریکی در اعصاب را اندازه گیری می‌کند. این تست می‌تواند میزان آسیب عصبی موجود در فرد مبتلا به فلج ارب را اندازه گیری کند.
• اسکن MRI. در اسکن MRI از آهنرباهای بزرگ و امواج رادیویی به منظور ایجاد تصاویری واضح از ارگان‌ها و بافت های داخلی بدن استفاده می‌شود. اسکن MRI معمولاً برای تشخیص سرطان و تومورهایی که به اعصاب فشار وارد می‌کنند مورد استفاده قرار می‌گیرد ولی می‌توان از آن برای تشخیص آسیب‌های وارد شده به شبکه‌ی براکیال نیز استفاده کرد. همچنین می‌توان از این روش برای تشخیص پارگی اعصاب و جدا شدن عصب از نخاع استفاده کرد.
• سی تی اسکن. سی تی اسکن با آنالیز کامپیوتری و با استفاده از اشعه‌ی ایکس و همچنین تزریق ماده‌ی حاجب در برخی از موارد می‌تواند تصاویری با دقت بالا از استخوان‌ها، عضلات و اعصاب ارائه دهد. در سی تی میلوگرافی ماده‌ی حاجب به درون کانال نخاع تزریق شده و تصاویر دقیقی از نخاع و ریشه‌های عصبی کودک ایجاد می‌شوند.

درمان فلج ارب

در اکثر موارد نوزاد مبتلا به فلج ارب باید به مراکز فوق تخصصی ارجاع داده شود. در این مراکز تیم‌های بزرگی از متخصصین رشته‌های مختلف مثل اعصاب، فیزیوتراپی، جراحی اعصاب، کار درمانی و جراحی ارتوپدی وجود دارند. تیم درمانی کودک شما می‌تواند بر اساس نیازها و و ضعیت کودک یک برنامه‌ی درمانی مناسب طراحی کند. در ادامه به گزینه‌های درمانی موجود اشاره خواهیم کرد:

فیزیوتراپی

برخی از نوزادان به فیزیوتراپی نیاز خواهند داشت. فیزیوتراپی ممکن است به تنهایی و یا همراه با دیگر روش‌های درمانی برای درمان فلج ارب مورد استفاده قرار بگیرد.

بهبودی از فلج ارب بین 1 تا 3 ماه زمان می‌برد البته ممکن است برخی از موارد آن به زمان بیشتری احتیاج داشته باشند. برای مثال بهبودی فلج ارب در مواردی که آرنج به طور کامل خم شده باشد تا 8 ماه زمان احتیاج خواهد داشت. بهبودی پس از چرخش کامل شانه نیز ممکن است تا 12 ماه زمان ببرد. فیزیوتراپیست ها در این زمینه تجربه داشته و می‌دانند زمان لازم برای بهبودی عارضه‌های مختلف چقدر است. فیزیوتراپیست می‌تواند تمرینات مخصوصی را برای کودک شما تجویز کند که به بهبودی او کمک می‌کنند. فیزیوتراپی برای آسیب‌های شدید ضروری بوده و ممکن است پس از آن عمل جراحی نیز لازم باشد. ازجمله تمرینات فیزیوترپی مورد استفاده می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• تمرینات کششی ملایم
• تحریک حسی
• تمرینات دامنه حرکتی
• تمرینات تقویتی

علاوه بر تمریناتی که کودک در طی فیزیوتراپی انجام می‌دهد، والدین نیز باید این تمرینات را در خانه ادامه دهند. همچنین فیزیوتراپیست نحوه‌ی صحیح در دست گرفتن نوزاد به منظور پیشگیری از مشکلات دیگر را به والدین آموزش خواهد داد.

کار درمانی

کار درمانی معمولاً بعد از عمل جراحی انجام شده و یا ممکن است برای بیمارانی که آسیب شدید دیده و عوارض طولانی مدت دارند تجویز شود.

متخصص کاردرمانی به کودک آموزش می‌دهد تا فعالیت‌های روزمره‌ی خود مثل غذا خوردن، بستن بند کفش، بازی کردن، نقاشی کشیدن و غیره را به خوبی انجام دهد. در برخی از موارد کودکان مبتلا به فلج ارب به تجهیزات خاصی برای انجام فعالیت‌های روزمره‌ی خود نیاز خواهند داشت.

آب درمانی

آب درمانی برای نوزادانی که دچار آسیب‌های زمان تولد مثل فلج ارب یا فلج مغزی شده‌اند مناسب است. محیط بدون جاذبه‌ی داخل آب فشار وارد شده بر روی چارچوب اسکلتی عضلانی بدن را کاهش می‌دهد. این امر کودک را قادر می‌سازد تا با درد کمتری حرکت کرده و عضلات درگیر خود را تقویت کند. به علاوه آب درمانی به انجام حرکات طبیعی در گروه عضلات درگیر کمک کرده و برای تقویت و کاهش گرفتگی آن‌ها مؤثر است.

آب درمانی یک روش درمانی رایج برای طیف وسیعی از عارضه‌هاست. این روش برای درمان آسیب‌ها و بیماری‌هایی مثل سرطان، پیچ خوردگی‌ها، شکستگی استخوان و غیره مفید خواهد بود. علاوه بر تقویت حرکات و ایجاد یک محیط بدون جاذبه، آب درمانی می‌تواند درد و استرس در نواحی درگیر را کاهش دهد.

عمل جراحی

در صورتی که انجام عمل جراحی ضروری باشد، این کار باید در طی 3 تا 6 ماه پس از تولد انجام شود مگر اینکه پزشک توصیه‌ی دیگری داشته باشد. مطالعات نشان می‌دهند که به تأخیر انداختن عمل جراحی می‌تواند نرخ موفقیت آن را کاهش دهد. تکنیک‌های میکروجراحی باید در حدود 3 ماهگی نوزاد انجام شوند. عمل‌های جراحی به منظور بازیابی عملکرد دست در آسیب‌هایی که منجر به جداشدگی بافت شده‌اند باید در حدود سن 6 ماهگی انجام شوند.

اکثر پزشکان سعی می‌کنند از انجام عمل جراحی بر روی بیماران بسیار کم سن خودداری کنند ولی در برخی از موارد و به خصوص انواع شدید فلج ارب، عمل جراحی تنها گزینه‌ی موجود است. در برخی از موارد انجام فیزیوتراپی توصیه می‌شود و در صورتی که هیچ بهبودی در بیمار مشاهده نشود عمل جراحی توصیه خواهد شد. پس از انجام جراحی، فیزیوتراپی و در برخی از موارد کار درمانی برای بیمار تجویز می‌شوند. ازجمله جراحی‌های انجام شده در بیماران مبتلا به فلج ارب می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

ترمیم اعصاب با پیوند

ترمیم اعصاب با استفاده از پیوند عملی است که در طی آن بخشی از یک عصب حسی برداشته شده و برای پیوند به عصب آسیب دیده مورد استفاده قرار می‌گیرد. پس از انجام پیوند، الیاف عصبی احیا کننده رشد کرده و عصب آسیب دیده را به عضله متصل می‌کنند. درنتیجه احتمال بازیابی عملکرد عضله پس از انجام پیوند عصبی وجود خواهد داشت. مطالعات نشان می‌دهند که بیمارانی که عمل پیوند اعصاب را انجام می‌دهند بیشترین شانس بهبودی را خواهند داشت.

دکمپرشن یا رهاسازی عصب

عمل رهاسازی عصب یک روش کم تهاجمی بوده که در طی آن پزشک برش کوچکی بر روی پوست ایجاد می‌کند. سپس جراح یک ابزار جراحی کوچک را وارد بدن بیمار کرده و با استفاده از آن فشار وارده بر روی عصب درگیر را از بین می‌برد. زمانی که عمل دکمپرشن انجام شد فشار از روی عصب برداشته شده و فرصت برای ترمیم آن مهیا می‌شود.

مهم است بدانید که در موارد شدید فلج ارب حتی پس از انجام عمل جراحی ممکن است کودک شما در دست آسیب دیده‌ی خود مشکلاتی داشته باشد. برای مثال ممکن است کودک شما به طور بلند مدت دچار ضعف دست و یا مشکل در چرخاندن شانه باشد. پزشکان برای بهبودی بهتر پس از عمل جراحی انجام فیزیوتراپی و کار درمانی را توصیه می‌کنند.

آیا می‌توان از فلج ارب جلوگیری کرد؟

برخی از عوارض زایمان غیر قابل پیش بینی و اجتناب ناپذیرند. در این موارد ممکن است راهی برای پیشگیری از فلج ارب وجود نداشته باشد. البته پزشک و مادر می‌توانند برای کاهش عوارض ناشی از فلج بل کارهایی انجام دهند که در زیر به آن‌ها اشاره خواهیم کرد:

• مدیریت وزن مادر و جنین در طی دوران بارداری
• مراجعه‌ی منظم مادر به پزشک و انجام تست‌های غربالگری
• شناخت خطرات مثل موارد زیر:
  • بزرگ بودن جنین
  • کوچک بودن اندازه‌ی کانال زایمان
  • طول کشیدن مرحله‌ی دوم زایمان بیش از سه ساعت در بارداری اول و بیش از دو ساعت در بارداری‌های بعدی
  • بریچ یا وارونه بودن نوزاد در داخل رحم

در صورت وجود این خطرات پزشک متخصص انجام زایمان سزارین را به جای زایمان طبیعی تجویز خواهد کرد. بهترین راه برای جلوگیری از فلج ارب، مراقبت‌های دوران بارداری و حفظ سلامت جنین و مادر است.