سرخوردگی مهره های کمر: درمان انواع اسپوندیلولیستزیس با و بدون جراحی

سر خوردگی مهره های کمر هنگامی اتفاق می‌افتد که یکی از استخوان‌ها (مهره ها) در ستون فقرات به جلو و خارج از مکان خود حرکت کند. این اتفاق اغلب در قسمت تحتانی کمر یا قسمت لومبار ستون فقرات رخ می‌دهد، اما می‌تواند در هر نقطه از ستون فقرات اتفاق بیافتد. برخی از افراد ممکن است به هیچ وجه علائمی را تجربه نکنند. سایر افراد مبتلا به اسپوندیلولیستزیس ممکن است دچار درد خفیف تا شدید کمر و پا شوند. پس از تشخیص با انجام اشعه ایکس، پزشک بهترین برنامه درمانی را برای شما پیشنهاد می‌کند.

علل و انواع سرخوردگی مهره‌های کمر

---

اسپوندیلولیستیزیسم یا سرخوردگی مهره های کمر زمانی اتفاق می‌افتد که یک مهره به سمت جلو و روی مهره های مجاور می‌لغزد. این کار هم باعث تغییر شکل تدریجی ستون فقرات و هم باریک شدن کانال مهره خواهد شد. این حرکت مهره، اغلب با درد همراه است. پنج نوع عمده سرخوردگی مهره های کمری وجود دارد:

• نوع اول اسپوندیلولیستزیس دیسپلاستیک نامیده می‌شود و یک بیماری ثانویه و یا مادرزادی محسوب می‌شود که در آن از ناحیه L5 بالاتر از ساکرال یا قسمت تحتانی آن یا هر دو با لغزش تدریجی مهره L5 همراه است.
• نوع II، ایزمیک یا اسپوندیلولیتیک نامیده می‌شود، که در آن ضایعه در ایسموس (isthmus) یا پارس اینترارتیکولاریس (pars interarticularis) قرار دارد، و بیشترین اهمیت بالینی را در افراد زیر 50 سال نشان می‌دهد. اگر یک نقص در پارس اینترارتیکولاریس شناسایی شود اما هیچ لغزشی رخ نداده باشد، بیماری اسپوندیلولیز نامیده می‌شود. اگر یک مهره از طرف دیگر لغزش داشته باشد، به آن اسپوندیلولیستزی گفته می‌شود.
• نوع II را می‌توان به سه زیر مجموعه تقسیم کرد: نوع II A گاهی اوقات لوندیک (Londic ) یا استرس اسپوندیلولیستیز نامیده می‌شود و به احتمال زیاد در اثر شکستگی های ریز مکرر ناشی از کشش زیاد ایجاد می‌شود. همچنین به این حالت، “شکستگی استرسی” پارس اینتراکولاری (pars interarticularii) گفته می‌شود و در مردان بسیار شایع تر است.
•  نوع II B احتمالاً در اثر شکستگی های ریز در پارس ها ایجاد می‌شود. با این حال، بر خلاف نوع II A، پارس اینتراکولاری سالم باقی می‌ماند اما کشیده می‌شود زیرا شکستگی ها با استخوان جدید پر می‌شوند.
• نوع II C از نظر بروز بسیار نادر است و در اثر شکستگی حاد پارس ایجاد می‌شود. تصویربرداری هسته ای در اسکن استخوان ممکن است برای تعیین تشخیص مورد نیاز باشد.
• نوع III یک اسپوندیلولیستیزس تخریب کننده است و در نتیجه تخریب مفاصل فاست (facet) کمری رخ می‌دهد. تغییر در این مفاصل می‌تواند باعث جابجایی مهره‌های رو به جلو یا عقب را ایجاد کند. این نوع سرخوردگی مهره های کمر اغلب در بیماران مسن دیده می‌شود. در نوع III، اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو، نقص پارس وجود ندارد و لغزش مهره هرگز بیش از 30٪ نیست.
• نوع چهارم، اسپوندیلولیستیزس آسیب زا، با شکستگی حاد یک عنصر خلفی (پدیکول، لمینا یا فاست) به غیر از پارس اینتراکولاریس همراه است.
• نوع V، اسپوندیلولیستزیس پاتولوژیک نام دارد، و به دلیل ضعف ساختاری استخوان ثانویه در یک فرآیند بیماری زا مانند وجود تومور یا سایر بیماری‌های استخوانی رخ می‌دهد.

علائم 

---

بسیاری از بیماران مبتلا به سرخوردگی مهره های کمر،علائم مبهمی دارند و ناهنجاری قابل مشاهده بسیار کمی دارند. اغلب، اولین علامت فیزیکی سر خوردگی مهره های کمر، محکم بودن عضلات همسترینگ در پاها است. تنها در صورت رسیدن لغزش مهره به بیش از 50 درصد از عرض مهره ها، تغییر شکل ظاهری ستون فقرات آغاز می‌شود. ممکن است یک گودی نیز در محل ناهنجاری دیده شود. گاهی اسپاسم های عضلانی خفیفی وجود دارد و معمولاً در آن ناحیه احساس حساسیت موضعی می‌شود.

تشخیص 

---

در زیر، برخی از ابزارهای تشخیصی که ممکن است پزشک شما برای آگاهی از وضعیت کلی بدن و کمر شما و تعیین بهترین برنامه درمانی سرخوردگی مهره کمر شما استفاده کند، ذکر شده است.

•  تاریخچه پزشکی: ارائه تاریخچه پزشکی دقیق به پزشک کمک می‌کند تا دلایل احتمالی دردهای کمر و گردن شما را بفهمد که می‌تواند به ترسیم مناسب ترین روش درمانی کمک کند.
• معاینه بدنی: پزشک در طی معاینه بدنی سعی خواهد کرد تا منبع درد را مشخص کند. آزمایش های ساده ای برای سنجش میزان انعطاف پذیری و قدرت عضلات نیز ممکن است انجام شود.
• اشعه X معمولاً اولین قدم در روش‌های آزمایش تشخیصی است. پرتوهای ایکس استخوان ها و فضای بین استخوان ها را نشان می‌دهند. با این حال، از آنجا که ماهیچه ها و رباط ها را نشان نمی دهند دارای ارزش بالینی محدودی می‌باشد.
• MRI (تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی) از یک میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای تولید تصاویر بسیار دقیق از قسمت داخلی بدن استفاده می‌کند. از آنجا که اشعه X فقط استخوان ها را نشان می‌دهد، MRI برای تجسم بافت نرم و دیسک های موجود در ستون فقرات مورد نیاز است. این نوع تصویربرداری بسیار ایمن و معمولاً بدون درد است.
• اسکن سی تی یا  میلوگرام: سی تی اسکن شبیه MRI است به این دلیل که اطلاعات تشخیصی در مورد ساختار داخلی ستون فقرات را در اختیار شما قرار می‌دهد. میلوگرام برای تشخیص دیسک‌های بیرون زده، تومور یا تغییر در استخوان‌های اطراف نخاع یا اعصاب استفاده می‌شود. یک بی حسی موضعی به کمر تزریق می‌شود تا منطقه را بی حس کند. به وسیله یک سرنگ نازک، (سرنگ نخاعی) یک ماده رنگی به کانال ستون فقرات تزریق می‌شود تا محل وجود مشکل را به پزشک نشان دهد.
•  الکترودیاگنوتیک: آزمایش الکتریکی اعصاب و نخاع ممکن است به عنوان بخشی از یک آزمایش تشخیصی انجام شود. این آزمایشات، با نام های الکترومیوگرافی (EMG) یا پتانسیل های برانگیخته حسی ساماتا (somato sensory evoked potentials) (SSEP)، به پزشک شما در درک چگونگی تأثیر اعصاب یا نخاع شما از وضعیت شما کمک می‌کنند.
•  اسکن استخوان: از تصویربرداری استخوانی برای تشخیص عفونت، بدخیمی، شکستگی و ورم مفاصل در هر قسمت از اسکلت استفاده می‌شود. از اسکن استخوان نیز برای یافتن ضایعات برای بیوپسی یا برش استفاده می‌شود.
• از دیسکوگرافی برای تعیین ساختار داخلی دیسک استفاده می‌شود. این عمل با استفاده از بی حسی موضعی و تزریق رنگ به دیسک تحت هدایت اشعه X انجام می‌شود. اشعه ایکس و سی تی اسکن برای مشاهده ترکیب دیسک انجام می‌شود تا مشخص شود که ساختار آن طبیعی است یا خیر. علاوه بر ظاهر دیسک، پزشک شما هر گونه درد در هنگام تزریق این ماده را یادداشت می‌کند. فواید دیسكوگرام این است كه پزشك را قادر می‌سازد سطح دیسك ایجاد شده برای درد شما را تأیید كند. این کار تضمین می‌کند که عمل جراحی موفقیت بیشتری خواهد داشت و خطر ابتلا عمل جراحی بر روی دیسک اشتباه را کاهش می‌دهد.
•  تزریق: تزریقات تسکین دهنده درد می‌تواند کمر درد را کاهش داده و اطلاعات مهمی را در مورد مشکل شما به پزشک ارائه دهد و همچنین یک پل درمانی را ارائه دهد.

درمان‌های محافظه کار 

---

اگر سر خوردگی مهره های کمر شما غیر پیشرونده باشد، هیچ درمانی جز مراقبت لازم نیست. علائم اغلب هنگامی که فعالیت‌های سنگین و آزار دهنده مهره‌ها متوقف می‌شوند، کاهش می‌یابد. درمان محافظه کارانه شامل 2 یا 3 روز استراحت در تختخواب، محدودیت فعالیت هایی که باعث ایجاد استرس در ستون فقرات کمری می‌شوند (به عنوان مثال ، بلند کردن اجسام سنگین، هم شدن و ایستادن)، فیزیوتراپی، داروهای ضد التهابی و داروهای کاهش دهنده درد و یا استفاده از کمربند طبی یا بریس، می‌باشد.

مدیریت دارو و درد 

هدف از تجویز داروها باید حداکثر میزان کاهش درد و ناراحتی با حداقل خطر و عوارض استفاده از داروها و جلوگیری از عوارض جانبی باشد.

• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) شامل داروهای بدون نسخه رایج مانند آسپیرین، ایبوپروفن و ناپروکسن در میان دیگر داروها است. این داروها کاهش دهنده طولانی مدت درد هستند که بدون نگرانی از وابستگی تاثیر خود را بر بدن می‌گذارند.
• درمان با داروهای اپوئیدی برای کنترل درد مزمن کمر، به دلیل سمیت بالقوه به بدن و وابستگی جسمی و روانی، استفاده کمتری دارند. در صورت عدم پاسخگویی به گزینه های دیگر، درمان توسط این کلاس از داروها معمولاً باید یک گزینه کوتاه مدت باشد.

درد اغلب با استفاده از داروهای شل کننده عضلانی، داروهای ضد تشنج و ضد درد مانند نورونتین، توپاماکس و لیریکا، داروهای ضد افسردگی و استروئیدهای خوراکی، کاهش می‌یابد.

فیزیوتراپی یا کاردرمانی 

فیزیوتراپی و کار درمانی می‌تواند نقش اساسی در بهبودی شما داشته باشد. پس از خوب شدن درد حاد، پزشک یا یک درمانگر می‌تواند برای پیشگیری از آسیب های مکرر، یک برنامه توانبخشی طراحی کند. این برنامه معمولاً شامل استفاده از پک های گرما، سرما و الکتروتراپی برای کاهش درد، کاهش تورم ، افزایش قدرت و تقویت روند بهبودی است. روشها شامل ورزش درمانی، ماساژ درمانی، کاردرمانی و استفاده از وسایل کمکی و تجهیزات انطباقی برای افزایش قدرت، دامنه حرکت، استقامت، بهبود زخم و استقلال عملکردی است.

فیزیوتراپیست ها ممکن است کمربند یا بریس سفارشی را تجویز کنند. این کمربندها توسط یک متخصص ارتوپدی، تجویز می‌شود که اندازه گیری دقیق بدن بیمار را انجام می‌دهد ، که ممکن است شامل ساخت قطعه ای باشد که متناسب با نیاز شما و برای حداکثر کارایی در درمان مشکل شما طراحی شده است.

تزریق‌ها 

در بعضی موارد، پزشک ممکن است برای تسکین درد شما و کاهش التهاب به شما تزریق کورتیکواستروئید بدهد. کورتیکواستروئیدها اثرات هورمونهای کورتیزون و هیدروکورتیزون را که توسط لایه خارجی (قشر) غدد آدرنال شما ساخته می‌شوند، تقلید می‌کنند. در صورت تجویز در دوزهایی که بیش از مقدار طبیعی بدن شما هستند، کورتیکواستروئیدها التهاب را سرکوب می‌کنند، که به نوبه خود باعث تسکین فشار و درد می‌شود. این داروها در رابطه با برنامه توانبخشی مؤثرتر هستند. علاوه بر این، کورتیکواستروئیدها می‌توانند عوارض جانبی جدی ایجاد کنند، بنابراین تعداد تزریق هایی که می‌توانید محدود کنید  معمولاً بیش از سه تزریق در یک سال انجام نمی‌شود.

• استروئید اغلب با بی حسی ترکیب می‌شود و به ناحیه اطراف اعصاب تحریک شده ستون فقرات که باعث درد می‌شود، تزریق می‌شود. به این ناحیه فضای اپیدورال گفته می‌شود و غشای محافظ مانند غلاف یا دورا را احاطه می‌کند که اعصاب نخاعی و ریشه های عصبی را در بر می‌گیرد. استروئیدها با مهار تولید پروتئین هایی که باعث التهاب می‌شوند باعث تحریک عصب می‌شوند. بی حسی باعث هدایت عصب در ناحیه ای که تزریق شده می‌شود و احساس درد را بی حس می‌کند.
• تزریق نخاعی اپیدورال ممکن است به دلایل تشخیصی یا درمانی انجام شود. با تزریق دارو در اطراف ریشه عصبی خاص، پزشک شما می‌تواند تشخیص دهد که آیا ریشه عصبی خاص علت این مشکل است یا خیر. هنگامی که به دلایل درمانی تجویز شود، تزریق اپیدورال ستون فقرات ممکن است تسکین دراز مدت یا کوتاه مدت، در هر نقطه از هفته تا چند ماه داشته باشد. در بعضی موارد، تزریق اپیدورال ستون فقرات ممکن است چرخه التهاب را بشکند و تسکین دائمی دهد.

توجه به این نکته مهم است که تزریق نخاعی اپیدورال معمولاً درمانی برای علائم مرتبط با فشرده سازی ستون فقرات محسوب نمی‌شود. در عوض، این یک ابزار درمانی است که پزشک می‌تواند از آن برای کاهش درد و ناراحتی کمک گیرد، زیرا علت اصلی این مشکل از طریق یک برنامه توانبخشی مانند فیزیوتراپی می‌باشد و در صورت عدم درمان، بیمار می‌تواند گزینه های درمانی جراحی را بررسی نماید.

تمرینات هدایت شده برای سر خوردگی مهره های کمری ایسمیک (Isthmic) 

این تمرینات سیاتیک غالباً نیاز به دستورالعمل مخصوص استفاده در مورد فیزیوتراپی یا متخصص دیگر دارد زیرا در صورت انجام دادن نادرست آن‌ها، می‌تواند بی اثر باشند و انجام این تمرینات کمی دشوار تر از آنچه به نظر می‌آیند، هستند. سه تمرینی که معمولاً برای درد سیاتیک ناشی از سر خوردگی مهره های کمر ایسمیک، تجویز می‌شوند عبارت‌اند از:

• شیب لگن: به پشت خود دراز بکشید و زانوهای خود را خم کنید، عضلات تحتانی شکم خود را سفت کرده و قسمت ناف خود را به داخل و به سمت ساق پا بکشید، و کمر خود را صاف کنید. این حالت را به مدت 10 تا 20 ثانیه نگه دارید، سپس عضلات را شل کنید. برای تقویت عضلات تحتانی شکم، این تمرین را برای 10 بار تکرار کنید.
• Curl-ups. به پشت خود دراز بکشید و زانوهای خود را خم نمایید، بازوها را روی قفسه سینه بکشید و قسمت پشت را به سمت شیب لگن صاف کنید. سپس به سمت بالا حرکت کرده، و سر و شانه های خود را از روی زمین بلند کنید. سعی نکنید خیلی بلند کنید. برای کاهش خطر صدمه به گردن، دست ها را برای پشتیبانی پشت سر خود قرار دهید. به مدت 2 تا 4 ثانیه این حالت را نگه دارید، سپس به آرامی به موقعیت شروع بازگردید. با ایجاد قدرت ، هدف خود را برای تکمیل 2 ست از 10 تکرار نهایی نمایید.
• راه رفتن قلاب مانند (Hook-lying march). به پشت خود دراز بکشید و زانوی خود را خم کنید، سپس به طور متناوب یک پا را از زمین بردارید و به مدت 3 تا 4 ثانیه انجام دهید. این تمرین همچنین می‌تواند همزمان با بالا بردن بازوها به بالای سر انجام شود (به آن ترکیبی از راه رفتن قلاب مانند می گویند). هدف از انجام این تمرین این است که به مدت 30 ثانیه این حرکت را تکرار کنید و 2 تا 3 تکرار را با وقفه 30 ثانیه ای بین تکرارها، کامل کنید.

هدف از تمرینات فوق تقویت عضلات تحتانی کمر و عضلات شکمی است که به نوبه خود از ستون فقرات برای رفع درد ریشه عصب و کاهش درد کمک می‌کند. تمرینات اسپوندیولیستیزه ایسمی عموما تنها در صورتی مؤثر است که مهره ها خیلی جلو نرفته باشند.

جراحی ستون فقرات 

زمانی که درگیری عصبی وجود داشته باشد یا درمان محافظه کارانه نتواند از درد کمر در طولانی مدت و سایر علائم مرتبط با سر خوردگی مهره های کمر کمک کرده باشد، استفاده از جراحی و روش های تهاجمی تر توصیه می‌شود. یک جراح ستون فقرات تصمیم می‌گیرد که کدام نوع و نحوه عمل جراحی (قدامی / خلفی، جلو یا عقب) برای بیمار مناسب است. تصمیمات وی براساس سابقه پزشکی بیمار، علائم، یافته‌های رادیوگرافی و همچنین درجه و زاویه لغزش مهره ها گرفته می‌شود. انواع مختلفی از گزینه های درمانی جراحی استفاده می‌شود. باید با جراح ستون فقرات در مورد بهترین شرایط برای وضعیت خود صحبت کنید.